26 pro Okrugli stol: Cjepljenje jučer-danas-sutra u organizaciji HKLD-a podružnice Split

Okrugli stol pod naslovom Cjepljenje Jučer – danas – sutra u organizaciji HKLD-a podružnice Split održan je 1. prosinca, 2014. u Splitu u prostoru Muzeja sakralne umjetnosti na Peristilu

Na početku je duhovni asistent podružnice prof.dr. don Ante Mateljan pozdravio goste i predavače te zaželio dobrodošlicu povijesnom skupu, jer ovo je ujedno i prvo predavanje održano u novom prostoruMuzeja sakralne umjetnosti u Splitu, u kojem je bila postavljena izložba eksponata povodom 800 godina Buvininih vratnica. Na okruglom stolu sudjelovali su Milka Brzović dr.med specijalista epidemiologije iz Zavoda za javno zdravstvo iz Splita, prim.dr.sci Kristina Drnasin spec. pedijatrije. koja radi u specijalističkoj pedijatrijskoj ordinaciji u Solinu, Luca Ivanda dr. med. specijalista školske medicine iz Makarske, prim.mr.sci Petar Gotovac dr med specijalista epidemiologije iz Zagreba član The Canadian Public Health Associationlan, moderator je bila Danijela De Micheli Vitturi dr med spec obiteljske medicine. Na kraju izlaganja predavača, razvila se burna diskusija na temu cijepljenje da ili ne . Predavači su znalački objasnili da je Primjena djelotvornih i sigurnih cjepiva, stručno argumentiran i savjestan rad i razgovor zdravstvenog djelatnika i roditelja/pacijenta, u povjerljivoj i opuštenoj atmosferi ordinacije, kao i medijski ispravno prezentirane informacije, temeljni su uvjet za stvaranje povjerenja, te prihvaćanje cijepljenja kao učinkovite mjere u prevenciji bolesti i čuvanju zdravlja pojedinca i cijele zajednice-

Susret je zaključio duhovni asistent podružnice “Molitvom za mog liječnika” i zahvalom svim sudionicima Okruglog stola, članovima HKLD-a i gostima.

CIJEPLJENJE, jučer – danas – sutra

Cijepljenje kao posebna mjera prevencije određenih zaraznih bolesti ima svoju dugu povijest na Hrvatskim, Europskim i uopće svjetskim prostorima, a potvrdilo se kao najznačajnija i najuspješnija medicinska mjera u sprječavanju teških zaraznih bolesti i njenih komplikacija.

Početak hrvatske vakcinologije smatra se uradak dr. Hadviga koji je 1791. godine u Jastrebarskom također proveo cijepljenje protiv velikih boginja. Značajno je da je tada dr. Hadvig postupao po principima koji se i danas provode.Utvrdio je kriterije: trebaju se cijepiti svi koji nisu preboljeli velike boginje; za djecu je tražio suglasnost majki; davao je majkama upute o cijepljenju; cijepljenje je proveo besplatno.

Napredak medicinske znanosti i tehnologije, osobito u drugoj polovici 20. stoljeća urodio je značajnim doprinosom u pronalasku i razvoju mnogobrojnih cjepiva, pa su mnogobrojne zemlje razvijenog svijeta razvile strategije i donijele nacionalne programe imunizacije u cilju eliminacije zaraznih bolesti.
Zahvaljujući cijepljenju u svijetu su eradicirane velike boginje: Zadnji slučaj variole potvrđen je 1978. god. u Somaliji, a 1980 god. je SZO proglasila eradikaciju bolesti. Sredinom devedesetih godina eliminirana je dječja paraliza sa Američkih kontinenata, a onda i u Europi. Od 2002. god. Republika Hrvatska je proglašena zemljom „Polio free”.

U Republici Hrvatskoj se već desetljećima provodi obvezna imunizacija protiv tuberkuloze i difterije (1948), a kroz sljedeća tri desetljeća uvela su se i obvezna cijepljenja protiv tetanusa (1955), hripavca (1959), dječje paralize (1961), ospica (1969), rubele (1975) i parotitisa (trovalentno cjepivo od 1976). U zadnja dva desetljeća, u Program se uvelo i cijepljenje protiv hepatitisa B za učenike u šestom razredu OŠ (1999), a od 2007. godine ovo cijepljenje je uvedeno i za dojenačku dob. Obvezno cijepljenje protiv Haemophilus influenzae tip b infekcije, uvedeno je 2002. godine, kao i cijepljenje protiv tetanusa za osobe koje navršavaju 60 godina života.

U Hrvatskoj je eliminirana difterija i novorođenački tetanus. Kod starijih necijepljenih ili nepotpuno cijepljenih osoba rijetko se bilježi sporadični slučaj tetanusa koji ima visoku stopu smrtnosti. Morbili, rubela i epidemijski parotitis također su eliminirani. Bilježi se po koji slučaj importirane bolesti kod necijepljenih osoba, a zaušnjaci kao akutna bolest nerazjašnjene etiologije. Pertusis se evidentira kao sy pertussicum. Također se ne vide slučajevi invazivne bolesti (meningitis i sepsa) uzrokovani Haemophylusom influenzae tipa b, kao ni teški oblici milijarne tuberkuloze i tbc meningitisa. Hepatitis B infekcije su također u značajnom padu nakon uvođenja redovnog cijepljenja.

Zahvaljujući reorganizaciji i unapređenju zdravstvenog sustava i visokim zdravstvenim standardima u posljednjih dvadesetak godina u RH, kroz sustav Javnog zdravstva (osobito epidemiološke struke i školske medicine), kroz sustav primarne zdravstvene zaštite, uz korištenje visoko učinkovitih i sigurnih cjepiva i ostvarenu predviđenu procijepljenost od 95 %, postignuti su zavidni rezultati u eliminaciji bolesti i smanjenju pobola od zaraznih bolesti koje se mogu spriječiti cijepljenjem.

Utjecaj cijepljenja na obolijevanje od određenih zaraznih bolesti tj. redukcija pobola u Republici Hrvatskoj, prikazana je u tablici.
Epidemiološka situacija od bolesti koje se mogu spriječiti cijepljenjem, („cijepne bolesti”), u Europi i u svijetu

Službena izvješća Europskog centra za kontrolu i prevenciju bolesti (ECDC) za 2013. godinu, govore nam o tisućama necijepljene oboljele djece od morbila i rubele u zemljama EU i šire.

U 2013. god. više od deset tisuća slučajeva bolesti morbila je evidentirano u većini zemalja EU, najviše u Nizozemskoj, Rumunjskoj, V. Britaniji, Italiji i Njemačkoj. Najčešće su obolijevala necijepljena djeca (88%), a zbog komplikacija bolesti, tri osobe su umrle, a osmero je dobilo encefalitis. Epidemije morbila u tijeku su i u različitim područjima Istočne Europe, prvenstveno u Rusiji. Najnovija izvješća govore o epidemiji morbila u Vietnamu, o više stotina oboljele djece, sedmero umrle i stotinu hospitalizirane zbog komplikacije upalom pluća.

U Poljskoj je u 2013. godini registrirano oko 38 500 tisuća oboljelih od rubele. U 88 % slučajeva se radilo o necijepljenoj dojenčadi, maloj djeci, ali i o mlađim odraslim osobama. Poznata je visoka teratogenost virusa rubele na embrio, stoga i opasnost od pojave rubeolarne embriopatije (mentalna retardacija, gluhoća,sljepoća,..) kod novorođenčadi majki koje nisu imune. U 2012. godini u EU je zabilježeno 60 slučajeva rubeolarne embriopatije.

Tijekom ove godine u susjednoj nam Bosni i Hercegovini zabilježeno je blizu 3 000 oboljelih od ospica, najčešće u školskoj i mlađoj odrasloj dobi., među necijepljenom ili nepotpuno cijepljenom populacijom.

Povodom novijih događanja s divljim virusom poliomijelitisa (WPV1) u Izraelu i Siriji, ECDC je također dala upozorenje o povećanom riziku za unos virusa poliomijelitisa i uspostavu cirkulacije WPV u EU zemljama s niskim cjepnim obuhvatima i zemljama koje isključivo koriste mrtvo polio cjepivo (IPV-inaktivirano polio cjepivo), te upute za provjeru cjepnih statusa i cijepljenje kod putovanja izvan EU. U endemskim područjima za poliomijelitis, Pakistan i Afganistan u Aziji, i Nigeriji u Africi, u prošloj godini je oboljelo preko 160 djece. Tijekom nekoliko zadnjih godina (2010.-2013.) mnoge Afričke zemlje (Čad; Kamerun; Kongo; Obala Bjelokosti; Etiopija; Kenija; Somalija; Mali; Niger; Uganda; Liberija,) i neke Azijske (Tajikistan-458 slučajeva; Ruska Federacija; Turkmenistan; Nepal), imale su epidemije poliomijelitisa, i ozbiljne komplikacije od ove teške bolesti.
Nuspojave cijepljenja

Visoka sigurnost cjepiva jedan je od temeljnih uvjeta za njihovu primjenu u populaciji. Po sastavu djelatne tvari cjepiva su živi atenuirani antigeni (BCG, OPV, MRP, Varićele), mrtvi inaktivirani antigeni (Pertusis, IPV, Gripa), toksoidi (ane Te, DT ili dT), polisaharidni antigeni (Hib, PCV, MCV, PPV), rekombinantni antigeni (HPV, Hepatitis B,Meningokok tipa B). Cjepiva sadrže i pomoćne tvari, kao adjuvanse (spojevi Aluminija), aditive ili stabilizatore (želatin, histidin, laktozu,…),konzervanse (fenol; više ne sadrže tiomersal), antibiotike (gentamicin, neomicin, streptomicin,..), i stanice kultura (jaja, pileći fibroblasti, HDC, Vero stanice, stanice kvasca,).

Nuspojave nastale nakon primjene cjepiva, uobičajeni su, ali rijetki događaji, najčešće u obliku blagih reakcija, lokalnih i/ili općih, koje spontano prolaze i ne ostavljaju posljedice. Teške nuspojave, kao anafilaksija, meningitis, konvulzije, shok like sy., GBS, vrlo su rijetki događaji i javljaju se znatno rjeđe nego komplikacije bolesti protiv kojih se cijepljenje provodi.

Agencije za lijekove i medicinske proizvode (Halmed u RH; Emea u EU, FDA u USA) nadležne su za odobravanje i provjere kvalitete svih lijekova, pa tako i cjepiva. Cjepiva trebaju udovoljavati odgovarajućoj farmaceutskoj kakvoći, biti djelotvorna u zaštiti i sigurna za primjenu. Agencija je dužna dati stručno mišljenje, temeljem uvida i ocjene dokumentacije o cjepivu, a prema određenim standardima i propisima. Dokumentacija o cjepivu sadržava podatke o svim sastojcima cjepiva, načinu provjere kakvoće sirovina, među proizvoda i gotovog cjepiva, stabilnosti, rezultate iz kliničkih ispitivanja, uočene nuspojave koje se i dalje postmarketinški prate i navode u opisu svojstva lijeka (SPC) i u uputi o cjepivu. Prema Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti u RH, svaku nuspojavu koja se povezuju s cijepljenjem liječnik je dužan prijaviti HZJZ na određenom Obrascu. Na temelju prijava nuspojava, uz mogućnost da sve nisu prijavljene, te praćenjem nuspojava u Splitsko-dalmatinskoj županiji, godišnje ih se u prosjeku prijavi oko 35, što čini stopu od 2,5 / 10 000 (rijetko javljanje)primijenjenih doza. Mnogi poremećaji zdravlja ili pojave bolesti kod pojedinca, najčešće su vremenska koincidencija s cijepljenjem, a ne posljedica cijepljenja

Rastući problem autizma kod male djece širom svijeta i nepoznavanje etiologije, dovedeno je 1998. godine u vezu s MRP cjepivom u Velikoj Britaniji. Nakon toga su napravljene mnogobrojne ciljane znanstvene studije, u Europi, Americi, Japanu, itd… čiji rezultati nisu potvrdili uzročno posljedičnu vezu MRP cjepiva i autističnog poremećaja, naprotiv znanstveno je odbačena povezanost MRP cjepiva i autizma. Također je znanstveno odbačena povezanost dijabetesa tip 1 i MRP ili DTP cjepiva. Za mnogobrojne druge poremećaje zdravlja, od autoimunih (astma,…) do neuroloških bolesti (multipla skleroza, neuritisi, ADEM, encefalopatija, GBS,..) nema znanstvenih dokaza koji potvrđuju uzročno posljedičnu vezu cijepljenja i navedenih bolesti. Nema dokaza koji potvrđuju povezanost timersala (spoj etil žive i tiosalicilata koji se ranije koristio u cjepivima) i neuroloških bolesti
„Antivakcinalni pokret”

U Hrvatskoj se kao i drugdje po svijetu, u posljednje vrijeme pojavio i tzv. antivakcinalni pokret koji je tijekom protekle godine značajno djelovao na obveznike cijepljenja, ali je imao utjecaja i na zdravstvene djelatnike. Mnogobrojni natpisi u medijima, osobito na internetu, u novinama, na televiziji,.i drugdje, donijeli su previše netočnih, nepotpunih i nejasnih informacija i poruka o jednoj preventivnoj mjeri koja se već šest desetljeća uspješno provodi u našoj zemlji. Nestručno i neargumentirano prezentirani sadržaji u različitim medijima koji su često govorili negativno o cijepljenju, ozbiljno su uplašili roditelje i pacijente , prouzročili dosta nepoznanica, te nepovjerenje u cjepivo i cijepljenja, pa i u sam zdravstveni sustav. Zbog svih događanja značajan je broj roditelja pokazao odmak i/ili oprez od cijepljenja, odgodio cijepljenje ili čak odbio cijepljenje svog djeteta, uz potpis. Slično, kao i u europskim zemljama, u Republici Hrvatskoj postoje isti ili slični razlozi zbog kojih se djeca slabije cijepe tj. roditelji pokazuju određeni otpor prema cijepljenju:

a) strah roditelja od nuspojava cijepljenja;
b) određena životna uvjerenja ili stavovi, filozofska, religijska, politička ili druga;
c) nedovoljna informiranost i znanje o težini bolesti i njenim komplikacijama, protiv kojih se provodi cijepljenje;
d) poteškoće kod zdravstvenih djelatnika u provedbi cijepljenja (utjecaj medija i na zdravstvene djelatnike!);
e) nedovoljna odgovornost roditelja /skrbnika u brizi za zdravlje djeteta, zbog zaboravljivosti termina cijepljenja i sl

Na žalost, u postojećim trendovima ne cijepljenja moguće je da nam se naruši dobra epidemiološka situacija i pojave bolesti i epidemije među ne imunom populacijom, a koje već godinama nismo vidjeli kod djece i kod odraslih osoba.

Zaključak:

U svrhu očuvanja zdravlja i zaštite od bolesti, kako pojedinca tako i populacije potrebno je:
ponavljati i naglašavati ulogu cijepljenja u čuvanju zdravlja i sprječavanju nastanka bolesti; o reduciranju teških oblika bolesti i njenih komplikacija; o sprječavanju širenja bolesti u populaciji ;o eliminiranju bolesti; o pružanju učinkovite i sigurne zaštite; o isplativosti cijepljenja. Dobrobit i korist od cijepljenja uvijek je veća od rizika za nastanak teške nuspojave.

Unaprijediti sustav praćenja nuspojava, omogućiti svim zdravstvenim djelatnicima novije smjernice ili definicije za prijavu nuspojava, imati aktivniji pristup prijavljivanju, osobito u slučajevima hospitalizirane djece koja mogu imati vjerojatnu povezanost nastale bolesti s primjenom cjepiva. U sklopu informatizacije zdravstvenog sustava, zakonski Obrazac za prijavu nuspojave prilagoditi elektronskom obliku i načinu slanja u Županijski i Hrvatski zavod za javno zdravstvo.

uložiti dodatne stručne napore u informiranju i educiranju roditelja, građana i cjelokupne javnosti o svim dobrobitima cijepljenja, u osobnim kontaktima i razgovorima s roditeljima i mladim osobama koji su obveznici cijepljenja (djeca u OŠ i SŠ), s odraslim pacijentima; organiziranjem stručnih predavanja, simpozija i radionica za sve zdravstvene djelatnike, podjednako, za one uključene u provedbi programa cijepljenja, ali i sve one koji nisu direktno u tom dijelu posla; pisanjem informativnih materijala, članaka, brošura, letaka, naputaka i sl.

Putem medija, televizije, radija, dnevnog tiska, interneta (web stranice, društvene mreže,.), pružati javnosti znanstvenu istinu o cijepljenju; pisati točne, potpune i nepristrane informacije bez reklamiranja i lobiranja pojedinih cjepiva ili proizvođača.

Primjena djelotvornih i sigurnih cjepiva, stručno argumentiran i savjestan rad i razgovor zdravstvenog djelatnika i roditelja/pacijenta, u povjerljivoj i opuštenoj atmosferi ordinacije, kao i medijski ispravno prezentirane informacije, temeljni su uvjet za stvaranje povjerenja, te prihvaćanje cijepljenja kao učinkovite mjere u prevenciji bolesti i čuvanju zdravlja pojedinca i cijele zajednice.

Milka Brzović,dr. med. spec. epidemiologije
Odjel za nadzor nad cijepljenjem,
Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti NZJZ SDŽ

CIJEPLJENJE
jučer – danas – sutra

Prim.dr.sc. KRISTINA DRNASIN dr.med. spec.pedijatrije*

Program obveznog cijepljenja u predškolskoj dobi obuhvaća cijepljenje protiv 10 bolesti: difterije, tetanusa, hripavca, dječje paralize, ospica, zaušnjaka, rubele, tuberkuloze, hepatitisa B i bolesti uzrokovanih s Haemophilus influenzae tipa B. Sve su to bolesti koje mogu izazvati teške komplikacije sa posljedicama invaliditeta, čak i smrt. Premda rubela nije teška bolest, ali je opasna za nerođenu djecu majki koje obole u prvim tjednima trudnoće, te se bolest očituje prirođenim malformacijama – sindrom rubeolarne embriopatije.

Postoje nuspojave cijepljenja, ali u usporedbi s koristi od cijepljenja one apsolutno nisu opravdanje da se prekine s kontinuiranim cijepljenjem. Zato program cijepljenja provode liječnici koji će za svako dijete utvrditi postoje li kakvi rizici od znatnijih nuspojava i postaviti privremene ili trajne kontraindikacije.

Prisustvovala sam 29. internacionalnoj konferenciji ” Osobe sa poremećajima iz spektra autizma: pobuđena nada” koju je organiziralo Papinsko vijeće za zdravstvene djelatnike u Vatikanu od 20. do 22. 11. 2014. godine na kojem su sudjelovali eksperti iz čitavoga svijeta. Na temelju svjetskih istraživanja tu je rečeno da nema dokaza da cjepivo uzrokuje autizam.

Cijepljenjem se štiti pojedinac i stanovništvo te spašavaju životi. Zaštita od zaraznih bolesti cijepljenjem je temeljno pravo djeteta.

*Specijalistička pedijatrijska ordinacija
prim.dr.sc. Kristina Drnasin, dr.med. spec. pedijatrije
Solin, Dr. Martina Žižića 6

PROVEDBA CIJEPLJENJA ŠKOLSKE DJECE

Veliki dio vremena u djelatnosti školske medicine otpada na provedbu cijepljenja školske djece. Nakon što se na temelju Provedbenog programa obveznog cijepljenja u Hrvatskoj, na početku godine donese plan imunizacije, tim školske medicine (liječnik i medicinska sestra) nadležan za određenu školu, pisanim putem izvijesti školu o polaznicima određenih razreda koji podliježu obveznoj imunizaciji (I r. MO-PA-RU, DI-TE-POLIO; VI r. B HEPATITIS; VIII r. DI-TE-POLIO; završni razredi srednjih škola DI-TE), a škola proslijedi obavijesti roditeljima.

Cijepljenje učenika obavlja se u pravilu za vrijeme trajanja nastave u prostorijama zdravstvene ustanove ili u prikladnim prostorijama škole.
Cjepivo se preuzima od nadležnog županijskog Zavoda za javno zdravstvo strogo poštujući pravila “hladnog lanca” (temperatura od +2 do +8 stupnjeva C). Liječnik pregleda dijete i, kad utvrdi da nema kontraindikacija za cijepljenje, medicinska sestra pod nadzorom liječnika u uvjetima stroge asepse cijepi dijete.

Evidencija o obavljenom cijepljenju vodi se u kartonu cijepljene osobe (obrazac UT-III/6-35), a upisuje se i u Iskaznicu imunizacije (obrazac UT-III/6-86-A).

Izvješće o izvršenim cijepljenjima i o eventualnim nuspojavama dostavlja se Higijensko-epidemiološkoj službi županijskog Zavoda za javno zdravstvo.
Unatoč konstantnom opadanju broja školske djece na području cijele Hrvatske, a tako i na Makarskom primorju, gdje je u posljednjih 20-tak godina broj djece smanjen s 4 na 3 tisuće, sve je teže postići procijepljenost prihvatljivog postotka (95%).

Pod utjecajem znanstveno neutemeljenih, nepotpuno i nejasno prezentiranih informacija iz medija, roditelji su u sve većem strahu od nuspojava cijepljenja, zbog čega imaju otpor prema cijepljenju njihove djece. Dok je ranije bilo potrebno samo umiriti dijete, sada se puno vremena i strpljenja treba utrošiti na stručno informiranje i educiranje roditelja o važnosti cijepljenja protiv određenih zaraznih bolesti.

Ako roditelj, nakon što liječnik objasni koristi i potencijalne rizike od cijepljenja, i dalje ustraje u svojoj odluci i ne dozvoli cijepiti dijete, dužan je potpisati Izjavu o odbijanju cijepljenja.

Mislim da nije etično, ni demokratski, prozivati, prijavljivati i kažnjavati roditelje koji su zabrinuti i u strahu za zdravlje svoje djece. Smatram da se ni u kom slučaju ne radi o zanemarivanju djeteta, koje se treba prijavljivati Centrima za socijalnu skrb, već o strahu kojem treba stručno pristupiti.

Luca Ivanda, dr.med.spec. školske medicine

Za Okrugli stol: Cijepljenja: jučer-danas-sutra HKLD Split, Peristil, MSU, 01. 12. 2014./20h
Cijepljenja u posebnim prilikama prim. dr. Petar Gotovac, epidemiolog The Canadian Public Health Association

SAŽETAK priopćenja

U priopćenju se, za ovaj cijenjeni skup, velika tema cijepljenja okvirno razmatra samo s aspekta posebnih prilika kao što su putovanja (turizam) i katastrofe (man made catastrophe, terorizam i rat). Smatrajući da su redovna cijepljenja u dobro uređenim društvenim zajednicama, sukladno standardima struke dobro obavljena, posebno ona koja se odnose na mlađe naraštaje zajednice, u osvrtu se problematizira cijepljenja starijih, cijepljenja putnika i, napose cijepljenja svih ‘kad i ako zatreba’. Putovanja nisu samo užitak. Ona su i odgovornost. Putnik se, naime tijekom putovanja izlaže rizicima i suočava s hazardima po zdravlje. Ovdje pod tim, prije svega mislimo na agense zaraznih bolesti protiv kojih postoje djelotvorna cjepiva. Putnik je, moralno dužan i zakonski odgovoran čuvati svoje zdravlje jednako kao i zdravlje zajednice. Agensi zaraznih bolesti ne poznaju granice. U mirnodopskim uvjetima života trajno putuju globalno s nama. Za vrijeme katastrofa (koje su uvijek moguće) sve se mijenja. Stari strahovi imaju znanstveno utemeljenje u objektivnoj zajedničkoj memoriji, a nove tehnologije, napose biotehnologija ima neslućene mogućnosti stvaranja novih kombinacija uzročnika zaraznih bolesti. Istovremeno, budući da mogućnosti obrana ne prate uspjehe tehnologija cijepljenja i nadalje ostaju kao najučikovitija metoda (način) zaštite zdravlja osobe i zajednice. Cjelokupan sadržaj priopćenja najbolje izražava slogan: Putujte slobodno ali odgovorno, i cijepite se redovno ali pouzdano!

Dr. Danijela De Micheli Vitturi

Photo: www.maminosunce.hr